2025年醫(yī)保、商保目錄調(diào)整馬上啟動。7月1日，國家醫(yī)療保障局正式發(fā)布醫(yī)保、商保目錄調(diào)整相關(guān)文件，向社會公開征求意見。今年將制定第一版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)邁出關(guān)鍵一步。符合條件的獨(dú)家藥品，可以單獨(dú)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄或同時申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄、基本目錄。業(yè)內(nèi)預(yù)計(jì)，首版商保目錄或于2025年底發(fā)布，首批納入藥品可能包括CAR-T細(xì)胞療法、罕見病藥物等高價(jià)創(chuàng)新藥。
廖木興/圖
醫(yī)保“保基本”
與創(chuàng)新藥支付需求雙重驅(qū)動
自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄已形成“一年一調(diào)”的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，5年內(nèi)新上市藥品在新增品種中的占比從2019年的32%提升至2024年的98%，新藥從獲批到納入醫(yī)保的平均時間從5年縮短至1年左右，80%的創(chuàng)新藥可在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保支付范圍。2018年至2024年，我國1類創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢，2024年獲批數(shù)量達(dá)48種，是2018年的五倍以上；今年上半年，我國1類創(chuàng)新藥獲批數(shù)量已近40種，井噴效應(yīng)明顯。隨著創(chuàng)新藥研發(fā)加速，部分高價(jià)、高臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥因超出“保基本”定位，難以通過醫(yī)保覆蓋，患者自付壓力仍存。
在此背景下，2025年政府工作報(bào)告明確提出“建立商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”，此次發(fā)布醫(yī)保、商保目錄調(diào)整相關(guān)文件，正是落實(shí)這一目標(biāo)的關(guān)鍵舉措。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇在新聞發(fā)布會上表示：“商保目錄的設(shè)立，旨在為超出基本醫(yī)保保障范圍但臨床價(jià)值顯著的創(chuàng)新藥提供補(bǔ)充支付路徑，推動醫(yī)保與商保協(xié)同發(fā)展，健全多層次用藥保障體系。”
基本醫(yī)保目錄“保基本”
商保目錄保高價(jià)創(chuàng)新藥
2025年基本醫(yī)保目錄調(diào)整延續(xù)“保基本”定位，重點(diǎn)納入臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品，同時嚴(yán)格調(diào)出低效、冗余藥品，進(jìn)一步優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)。
中藥飲片首次被納入調(diào)整范圍，目錄凡例（如藥品名稱、劑型、分類結(jié)構(gòu)）也將進(jìn)一步規(guī)范。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2025年5月，醫(yī)保基金對協(xié)議期內(nèi)談判藥累計(jì)支付已達(dá)4100億元，帶動藥品銷售超6000億元，此次調(diào)整將進(jìn)一步提升基金使用效率。
此次調(diào)整的最大亮點(diǎn)，是首次設(shè)立“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”。該目錄重點(diǎn)納入“超出基本醫(yī)保定位、暫時無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著”的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等參考使用。
為推動商保目錄落地，國家醫(yī)保局明確“三除外”支持：商保目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍、相關(guān)病例不納入按病種付費(fèi)范圍。此外，醫(yī)保部門將與商保共享數(shù)據(jù)、協(xié)同結(jié)算，支持開發(fā)更多商保產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保”一站式直賠。
行業(yè)觀察人士認(rèn)為，“雙目錄”調(diào)整是我國醫(yī)療保障體系從“基本覆蓋”向“精準(zhǔn)分層”轉(zhuǎn)型的標(biāo)志性事件，將為患者、藥企、醫(yī)保基金帶來多重利好。對患者來說，高價(jià)創(chuàng)新藥若納入商保目錄，可通過惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品部分報(bào)銷，顯著降低自付壓力；對藥企來說，以往大量高價(jià)值藥品因價(jià)格問題被醫(yī)保“拒之門外”，商保目錄的設(shè)立，為藥企提供了“基本醫(yī)保談判失敗→商保協(xié)商準(zhǔn)入”的雙軌路徑，穩(wěn)定企業(yè)創(chuàng)新預(yù)期；對醫(yī)保基金來說，通過商保目錄承接高價(jià)藥，醫(yī)保基金可集中資源覆蓋更廣泛的基礎(chǔ)用藥需求，緩解“緊平衡”壓力。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2024年全國醫(yī)保基金總收入3.48萬億元（同比+4.4%），總支出2.97萬億元（同比+5.5%）。同時，基金結(jié)余增速放緩，商保目錄的補(bǔ)充作用尤為關(guān)鍵。
創(chuàng)新藥支付路徑拓寬，市場空間顯著擴(kuò)大
2025年醫(yī)保、商保目錄調(diào)整通過“雙軌并行”這一機(jī)制為藥企提供了“基本醫(yī)保談判失敗→商保協(xié)商準(zhǔn)入”的路徑，解決了部分創(chuàng)新藥“用得起但保不了”的矛盾，推動市場空間從醫(yī)保覆蓋的2800種藥品向更廣泛的全球創(chuàng)新藥市場延伸，為創(chuàng)新藥開辟新的支付通道。
以CAR-T療法為例，多年沖刺醫(yī)保目錄依然折戟，原本的支付缺口限制了其商業(yè)化。CAR-T療法因單療程費(fèi)用高達(dá)120萬元，遠(yuǎn)超基本醫(yī)保“保基本”定位，此前主要依賴商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋，但滲透率不足5%。截至2024年底，復(fù)星凱特的阿基侖賽雖被納入110款惠民保和80項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)，上海的滬惠保最高賠付達(dá)50萬元，但患者自付仍超50%，覆蓋區(qū)域有限；藥明巨諾的瑞基奧侖賽雖被列入80個商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品及102個地方補(bǔ)充醫(yī)保計(jì)劃，但2021-2023年輸注人數(shù)僅30、141、168人，對應(yīng)收入3079.7萬元、1.46億元、1.74億元。一旦完成2025年商保目錄調(diào)整，CAR-T療法可通過商保目錄與惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品對接，預(yù)計(jì)患者自付比例可降至30%以下。有行業(yè)人士表示，預(yù)計(jì)覆蓋產(chǎn)品比例將從2023年的15%升至2025年的30%。
加速創(chuàng)新藥從“進(jìn)目錄”到“進(jìn)醫(yī)院”的落地。政策明確商保目錄藥品“三除外”原則（不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)，不納入集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，相關(guān)病例不納入按病種付費(fèi)范圍），并規(guī)定創(chuàng)新藥不受“一品兩規(guī)”限制。這破除了醫(yī)院采購創(chuàng)新藥的“隱形壁壘”。數(shù)據(jù)顯示，截至今年5月底，醫(yī)保目錄內(nèi)談判藥協(xié)議期內(nèi)已帶動藥品銷售超6000億元，商保目錄的補(bǔ)充將進(jìn)一步加速創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用和市場放量。
行業(yè)將向“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”轉(zhuǎn)型
商保目錄落地后，將強(qiáng)化創(chuàng)新導(dǎo)向，推動行業(yè)向“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”轉(zhuǎn)型。醫(yī)保目錄一年一調(diào)，80%創(chuàng)新藥可在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保；商保目錄則重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大的藥品，鼓勵企業(yè)研發(fā)更多高壁壘、高價(jià)值的產(chǎn)品，從“Me-too（模仿創(chuàng)新）”向“Me-better（更優(yōu)）”“First-in-class（全球首創(chuàng)，F(xiàn)IC）”“Best-in-class（同類最佳，BIC）”轉(zhuǎn)型，F(xiàn)IC藥物成為企業(yè)最核心的競爭力。
根據(jù)藥明康德《2025全球醫(yī)藥研發(fā)趨勢報(bào)告》，中國創(chuàng)新藥管線中，F(xiàn)IC/BIC項(xiàng)目占比從2020年的8%提升至2025年的25%，遠(yuǎn)超全球平均增速（同期全球FIC/BIC占比從15%提升至20%）。例如，康方生物、百濟(jì)神州、信達(dá)生物等企業(yè)布局超50個雙抗/多抗項(xiàng)目，20%為FIC，其中康方生物AK104是全球首個PD-1/CTLA-4雙抗藥物；科倫博泰、恒瑞醫(yī)藥、榮昌生物等企業(yè)在TROP2、HER2等靶點(diǎn)布局，其中科倫SKB264（TROP2 ADC）是首個在三陰性乳腺癌中客觀緩解率達(dá)42%的FIC藥物（全球同類藥物約30%平均率）；近兩年的網(wǎng)紅減重、糖尿病藥物GLP-1受體激動劑，信達(dá)生物、恒瑞醫(yī)藥等企業(yè)推出差異化靶點(diǎn)組合，其中信達(dá)生物的瑪仕度肽是全球首個GCG/GLP-1雙靶點(diǎn)減重藥，并在今年6月獲批。
行業(yè)觀察人士認(rèn)為，本土藥企在“真創(chuàng)新”與差異化研發(fā)領(lǐng)域已從“跟隨者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡⑴c者”，部分領(lǐng)域（如雙抗、ADC、減重藥）甚至成為“領(lǐng)跑者”。未來，隨著政策持續(xù)支持、資本理性投入（聚焦FIC/BIC）及全球化能力提升，中國有望在2030年前成為全球創(chuàng)新藥僅次于美國的第二大源頭。
此外，頭部創(chuàng)新藥企或率先受益，導(dǎo)致市場格局分化。醫(yī)藥行業(yè)人士表示，頭部藥企憑借資源與經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢，更易達(dá)成與保險(xiǎn)公司的深度合作。頭部藥企早在商保目錄調(diào)整前，已與保險(xiǎn)公司合作推出專項(xiàng)險(xiǎn)，積累了成熟的支付方案。商保目錄調(diào)整后，這類合作可快速遷移至其他創(chuàng)新藥，縮短準(zhǔn)入周期。銷售團(tuán)隊(duì)龐大、醫(yī)生學(xué)術(shù)推廣成熟，能更快推動藥物放量。
采寫：新快報(bào)記者 梁瑜
本文鏈接：2025年醫(yī)保、商保目錄調(diào)整啟動 創(chuàng)新藥支付路徑拓寬http://m.sq15.cn/show-1-45755-0.html
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