50歲的王先生是一名企業(yè)白領(lǐng)，平時(shí)工作忙碌，業(yè)余時(shí)間喜歡打羽毛球。最近幾個(gè)月，他的右肩逐漸出現(xiàn)隱痛，起初以為是運(yùn)動(dòng)后的肌肉疲勞，并未在意。然而癥狀日益加重，穿衣時(shí)手臂難以抬高、洗頭時(shí)肩膀仿佛被“卡住”，甚至夜間翻身也會(huì)被疼醒。王先生覺(jué)得可能是得了肩周炎，畢竟身邊好幾個(gè)朋友都有類似毛病。他忍著疼痛，嘗試熱敷和按摩，但情況并沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至感覺(jué)肩膀的力量也在減弱。最后，他來(lái)到醫(yī)院就診。醫(yī)生仔細(xì)檢查后告訴他：“你的情況不像肩周炎，更可能是肩袖破裂。”
肩袖破裂是什么毛病？其實(shí)，雖都是“肩膀疼”，但治療大不同。
“起重機(jī)”磨損，兩大損傷登場(chǎng)
首先來(lái)說(shuō)說(shuō)肩關(guān)節(jié)的構(gòu)造。肩關(guān)節(jié)可謂人體最靈活的關(guān)節(jié)之一，堪稱人體最靈活的“機(jī)械臂”，主要由骨骼、肌肉和韌帶構(gòu)成。肩關(guān)節(jié)就像一個(gè)“起重機(jī)”，肩胛骨和肱骨頭就像起重機(jī)的鋼筋吊臂，負(fù)責(zé)支撐作用；肌肉和韌帶就像“傳送帶”，負(fù)責(zé)牽拉鋼筋吊臂的抬升。肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶，就構(gòu)成了肩關(guān)節(jié)的“肩袖”。人體的肩袖是一個(gè)非常精密的結(jié)構(gòu)，主要由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌構(gòu)成，這四組肌肉緊密包繞著肱骨頭，從而使肩關(guān)節(jié)靈活地上下抬舉、前后活動(dòng)。
不過(guò)，肩關(guān)節(jié)這臺(tái)“起重機(jī)”不可能永葆活力，隨著人的年齡增長(zhǎng)，這臺(tái)“起重機(jī)”會(huì)出現(xiàn)磨損和老化，最常見的兩個(gè)疾病就是肩周炎和肩袖損傷。兩者既有關(guān)聯(lián)，也有區(qū)別。
肩周炎，也叫“凍肩”或“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”，俗稱“五十肩”，好發(fā)于五十歲左右的人群。這是一種復(fù)雜的慢性炎癥性疾病，發(fā)病與年齡、慢性勞損、外傷、制動(dòng)、全身性疾病等多種因素有關(guān)。肩周炎就像起重機(jī)的軸承缺乏“機(jī)油”一樣，隨著肩關(guān)節(jié)內(nèi)的慢性炎癥加重，關(guān)節(jié)囊增厚粘連，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，伴隨著活動(dòng)后的關(guān)節(jié)疼痛不適。
肩袖破裂的病因可歸納為“急性創(chuàng)傷”與“慢性勞損”兩類。急性創(chuàng)傷包括摔倒時(shí)肩部直接撞擊地面、運(yùn)動(dòng)中的強(qiáng)力牽拉，或突發(fā)性暴力沖擊，可能導(dǎo)致肌腱瞬間斷裂。慢性勞損則常見于需要頻繁完成“過(guò)頭動(dòng)作”的職業(yè)或運(yùn)動(dòng)人群，比如游泳運(yùn)動(dòng)員、羽毛球愛(ài)好者、常年家務(wù)工作人群，肩袖肌腱在長(zhǎng)期反復(fù)摩擦中逐漸磨損，最終超出代償極限而發(fā)生破裂。這一過(guò)程可形象理解為起重機(jī)傳動(dòng)帶的失效機(jī)制。無(wú)論是突發(fā)的外力沖擊，還是經(jīng)年累月的機(jī)械磨損，都會(huì)導(dǎo)致“傳動(dòng)帶”肩袖肌腱出現(xiàn)裂痕甚至斷裂，進(jìn)而引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及力量下降等連鎖反應(yīng)。
分清兩類疼痛，對(duì)癥治療跟進(jìn)
肩周炎的典型癥狀是肩膀持續(xù)疼痛和活動(dòng)受限。這類肩部疼痛通常為持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛可能加劇，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。
這類疼痛范圍呈彌漫性，可能放射至上臂但不超過(guò)肘關(guān)節(jié)，活動(dòng)受限表現(xiàn)為多個(gè)方向的肩部活動(dòng)均受到限制。比如難以將手舉過(guò)頭頂、后背，手夠不到對(duì)側(cè)肩胛骨等。很多患者的肩膀逐漸變得像被“凍住”一樣，連日常動(dòng)作都很困難。隨著病情發(fā)展，肩部肌肉還可能出現(xiàn)萎縮。
肩袖破裂的疼痛則更具有“特定性”，比如當(dāng)手臂外展或上舉到60度至120度時(shí)，疼痛會(huì)明顯加劇，但超過(guò)這個(gè)角度后可能又會(huì)緩解，形成所謂的“疼痛弧”。
此外，肩袖破裂的患者往往會(huì)有肩部無(wú)力的感覺(jué)，尤其在外展和外旋時(shí)，甚至連端碗、擰毛巾這樣的動(dòng)作都變得費(fèi)勁。與肩周炎不同，肩袖破裂初期活動(dòng)受限可能并不明顯，但隨著病情發(fā)展，活動(dòng)受限也會(huì)逐漸加重。
肩袖損傷和肩周炎有些時(shí)候疼痛比較相似，因此需要醫(yī)生專業(yè)的體格檢查和影像學(xué)檢查。例如在體格檢查方面，肩周炎患者的肩膀活動(dòng)度普遍受限，不管往哪個(gè)方向活動(dòng)都會(huì)疼。肩袖破裂的患者，在進(jìn)行肩袖相關(guān)的特殊體格檢查時(shí)，如空杯試驗(yàn)、落臂試驗(yàn)等，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的無(wú)力感或劇痛。
影像學(xué)也是區(qū)分兩者的重要手段。針對(duì)肩周炎，關(guān)節(jié)造影既往是肩周炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如今正被無(wú)創(chuàng)的MRI和超聲檢查替代，不過(guò)在評(píng)估肩關(guān)節(jié)囊容積變化方面，關(guān)節(jié)造影對(duì)肩周炎診斷仍具特殊價(jià)值，比如，正常肩關(guān)節(jié)囊容量約28毫升至35毫升，凍結(jié)肩患者僅能注入5毫升至10毫升的造影劑。肩周炎的MRI可能顯示關(guān)節(jié)囊增厚、積液、組織粘連等。
對(duì)肩袖損傷而言，普通X線攝片對(duì)肩袖損傷診斷價(jià)值有限，但能排除骨性結(jié)構(gòu)異常；超聲檢查已成為首選篩查手段，可動(dòng)態(tài)觀察肌腱滑動(dòng)情況，準(zhǔn)確率可達(dá)85%以上。當(dāng)然，MRI能清晰顯示肌腱撕裂部位和程度，對(duì)肩袖損傷的診斷具有不可替代的價(jià)值。
分清的目的，就是為了接下來(lái)推進(jìn)不同的治療方案。
肩周炎的治療以保守治療為主，關(guān)鍵是要“動(dòng)起來(lái)”，逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。早期可以通過(guò)休息、熱敷、理療等緩解疼痛，同時(shí)配合爬墻運(yùn)動(dòng)、體后拉手等康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)粘連。部分患者需要麻醉下手法松解肩關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理才能恢復(fù)正常。
肩袖破裂的治療則需要根據(jù)破裂的程度和患者具體情況來(lái)決定。如果是輕度撕裂，可以先嘗試保守治療，如休息、物理治療和藥物治療。但如果是較嚴(yán)重的撕裂，特別是影響日常活動(dòng)時(shí)，往往需要手術(shù)修補(bǔ)，如微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后還需系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，幫助恢復(fù)肩部功能。
可見，兩者治療策略的目標(biāo)很不同，分清到底是哪類情況，有助于施行適合的治療方案，而不是采取“南轅北轍”的方案，或延誤最佳干預(yù)期。讀者朋友在分清兩類疼痛的同時(shí)，別忘了多加注意肩膀的使用和保護(hù)。
(作者為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院主任護(hù)師 王曉寧)
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