●世界衛(wèi)生組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線為15%，而中國(guó)的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)約46%。其中近20%是非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦不能忍受分娩疼痛是非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的首位因素。
● 從1963年北京大學(xué)第一醫(yī)院的第一例椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，到如今國(guó)家全面推進(jìn)無(wú)痛分娩，62年的發(fā)展歷程告訴我們：醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，終究要回歸對(duì)生命的敬畏與關(guān)懷。正如一位接受鎮(zhèn)痛順利分娩的產(chǎn)婦所說(shuō)：“無(wú)痛分娩就是人類(lèi)之光，這不是‘怕疼’的矯情，而是女性對(duì)自己身體的尊重。”
減輕分娩的疼痛感，讓生娃盡可能“不遭罪”——國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門(mén)6月5日公布相關(guān)工作通知，將大力推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。根據(jù)《關(guān)于全面推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛工作的通知》，到2025年年底，全國(guó)開(kāi)展產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部能夠提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)；到2027年，開(kāi)展產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部能夠提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。
什么是分娩鎮(zhèn)痛？分娩鎮(zhèn)痛是從何時(shí)開(kāi)始臨床實(shí)施的？哪些人不適合分娩鎮(zhèn)痛？產(chǎn)婦打麻藥會(huì)不會(huì)對(duì)孩子有影響？近日，中國(guó)婦女報(bào)全媒體記者采訪了北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師尹玲、北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師曲元。
分娩鎮(zhèn)痛是什么？
分娩鎮(zhèn)痛，也是大眾所熟知的另一個(gè)名字“無(wú)痛分娩”，是指在分娩過(guò)程中，使用各種方法來(lái)減輕產(chǎn)婦的疼痛。目前最常用和安全的方法是硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，即由麻醉醫(yī)生在產(chǎn)婦的腰部硬膜外腔放置導(dǎo)管，持續(xù)給予低濃度的局部麻醉藥物，阻斷子宮及宮頸與大腦之間的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，從而達(dá)到減輕疼痛的效果。
尹玲介紹，北京大學(xué)第一醫(yī)院是全國(guó)最早開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院，多年經(jīng)驗(yàn)表明，分娩鎮(zhèn)痛不僅可以減少產(chǎn)婦身體和精神的損傷、讓產(chǎn)婦保持體力、降低新生兒早期死亡率，還可增加順產(chǎn)率。自然分娩后產(chǎn)婦身體能快速?gòu)?fù)原，有利于母乳喂養(yǎng)，盡快實(shí)施和母兒感情的建立，更可避免瘢痕子宮妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，以及遠(yuǎn)期盆腹腔粘連等更多并發(fā)癥。
在決定進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛之前，產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士和麻醉醫(yī)生會(huì)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面的評(píng)估，包括產(chǎn)婦全身狀況、既往病史、藥物過(guò)敏史、孕期檢查資料，特別是凝血功能，胎兒宮內(nèi)狀況等，以確定產(chǎn)婦是否適合陰道分娩和實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。
當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程，有鎮(zhèn)痛需求時(shí)，麻醉醫(yī)生會(huì)在產(chǎn)婦的腰部進(jìn)行穿刺，放置硬膜外導(dǎo)管，并連接鎮(zhèn)痛泵。產(chǎn)婦需要配合麻醉醫(yī)生擺好體位，并在操作的過(guò)程中盡量保持不動(dòng)。
鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給予低濃度的局部麻醉藥物，產(chǎn)婦可以根據(jù)自己的疼痛程度自行增加藥物劑量。在整個(gè)分娩過(guò)程中，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士會(huì)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦和胎兒的情況，確保安全。
分娩鎮(zhèn)痛并不能完全消除疼痛，而是降低疼痛程度到產(chǎn)婦可以忍受的范圍。少數(shù)產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、低血壓等副作用，但這些副作用通常比較輕微，經(jīng)過(guò)處理后很快就會(huì)消失。
需要指出的是，并不是所有產(chǎn)婦都適合分娩鎮(zhèn)痛。有陰道分娩禁忌證、麻醉禁忌證、凝血功能異常的產(chǎn)婦不可以采用分娩鎮(zhèn)痛；有妊娠并發(fā)心臟病、藥物過(guò)敏、腰部外傷史的產(chǎn)婦計(jì)劃實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前，應(yīng)向醫(yī)生咨詢能否使用。
“無(wú)痛分娩”安全嗎？
醫(yī)學(xué)界把疼痛按程度進(jìn)行了分級(jí)，從“不痛”到“痛不欲生”分別以0~10級(jí)表示。研究表明，分娩時(shí)的痛感可達(dá)到疼痛級(jí)別中最高的10級(jí)。分娩期間疼痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。
為了讓丈夫理解妻子生產(chǎn)中的痛苦，一些醫(yī)院開(kāi)設(shè)了分娩體驗(yàn)：把兩個(gè)電極片放在體驗(yàn)者的肚皮上，體驗(yàn)者感受的痛是電刺激之后產(chǎn)生的體表痛，許多人難以忍受。而真正的分娩痛主要是內(nèi)臟性疼痛，比模擬的更難以忍受。
世界衛(wèi)生組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線為15%，而中國(guó)的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)約46%。其中近20%是非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦不能忍受分娩疼痛是非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的首位因素。
曲元介紹，分娩疼痛可能增加產(chǎn)婦及胎兒的健康風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的分娩疼痛會(huì)減少胎盤(pán)血流和胎兒氧供，可能造成胎兒酸中毒，還可能增加產(chǎn)婦高血壓危象、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦焦慮抑郁的發(fā)生等。
分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)麻醉采取的方式一樣，都屬于椎管內(nèi)麻醉，但穿刺的部位和用藥不同。分娩鎮(zhèn)痛使用的藥物濃度及劑量?jī)H是剖宮產(chǎn)麻醉的1/10~1/5，藥物通過(guò)導(dǎo)管注入產(chǎn)婦腰椎的椎管內(nèi)，進(jìn)入血液循環(huán)或經(jīng)由胎盤(pán)吸收的藥物量微乎其微，不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。
而且，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒還有保護(hù)作用，規(guī)范化的分娩鎮(zhèn)痛能促進(jìn)胎盤(pán)血管的擴(kuò)張，進(jìn)而使得胎兒的供血供氧更充分，降低胎兒宮內(nèi)窒息的可能性。
回望中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛的“破冰之路”
曲元說(shuō)：“我本人于90年代有幸以‘小白鼠’身份親身嘗試了分娩鎮(zhèn)痛。由我的老師徐成娣醫(yī)生為我實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛，在三十多年前，女兒成為稀少的‘無(wú)痛分娩’作品，如今三十而立的女兒又在分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)下成了母親。”
她介紹，中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛的起點(diǎn)要追溯到1963年，北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科張光波教授啟航的“硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛”的臨床研究，并在翌年寫(xiě)出論文《連續(xù)硬膜外阻滯用于無(wú)痛分娩的探討》，第一次在中國(guó)證實(shí)了分娩鎮(zhèn)痛的可行性。
在歐美指南基礎(chǔ)上，北京大學(xué)第一醫(yī)院團(tuán)隊(duì)針對(duì)中國(guó)產(chǎn)婦特點(diǎn)優(yōu)化了以下技術(shù)：1. 藥物配方。采用低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，平衡鎮(zhèn)痛效果與運(yùn)動(dòng)阻滯，“可行走的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)”成為中國(guó)特色。2. 產(chǎn)婦程控硬膜外輸注（PCEA）。允許產(chǎn)婦按需自主追加藥量，提升滿意度。3. 第二產(chǎn)程管理。提出“適度鎮(zhèn)痛”理念，避免完全消除宮縮感以保護(hù)產(chǎn)力。
2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)首批913家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)，試點(diǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率從2018年的不足10%提升至2022年的53.2%，但全國(guó)平均水平仍徘徊于30%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的85%以上。
作為業(yè)內(nèi)人士，曲元建議構(gòu)建分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)等措施，破除“疼痛光榮”的陳舊觀念，如在婚檢、孕檢環(huán)節(jié)增加分娩鎮(zhèn)痛科普模塊等，為產(chǎn)婦賦能，鼓勵(lì)產(chǎn)婦主動(dòng)參與決策。
為了在基層更好地推廣分娩鎮(zhèn)痛的理念，加快我國(guó)無(wú)痛分娩技術(shù)的實(shí)施步伐，曲元與尹玲共同發(fā)起“常春藤·無(wú)痛分娩基層行”公益項(xiàng)目，從2018年至今已為基層600余家有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)院培養(yǎng)骨干7200余人。例如廊坊市人民醫(yī)院在幫扶后，分娩鎮(zhèn)痛率從12%提升至70%，剖宮產(chǎn)率下降18%。
我國(guó)自1963年開(kāi)展無(wú)痛分娩以來(lái)，技術(shù)和鎮(zhèn)痛方案不斷優(yōu)化，麻醉藥量的控制和藥物配方等也都不斷更新。隨著產(chǎn)科指南的更新、新產(chǎn)程定義和臨床實(shí)踐的相應(yīng)調(diào)整，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后規(guī)律宮縮，只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施無(wú)痛分娩。
如今，盡管無(wú)痛分娩取得長(zhǎng)足進(jìn)展，但仍面臨一些問(wèn)題。比如北上廣三甲醫(yī)院鎮(zhèn)痛率達(dá)70%-90%，但中西部縣域醫(yī)院不足20%；另外，仍有部分省市地區(qū)沒(méi)有較為合理的分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，絕大部分省市未將分娩鎮(zhèn)痛單獨(dú)納入醫(yī)保。2023年一項(xiàng)覆蓋2萬(wàn)名產(chǎn)婦的調(diào)查顯示：34%的家屬認(rèn)為“鎮(zhèn)痛影響胎兒智力”，25%的產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)憂“延長(zhǎng)第二產(chǎn)程”，60%的基層醫(yī)院未設(shè)立鎮(zhèn)痛后胎兒監(jiān)護(hù)流程。
此次公布的《關(guān)于全面推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛工作的通知》明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)基本要求，加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛基本設(shè)施建設(shè)和設(shè)備藥品配置，強(qiáng)化分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)，建立產(chǎn)科與麻醉科協(xié)作機(jī)制、完善分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)流程。同時(shí)，還將規(guī)范開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛支持保障。
據(jù)悉，近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生健康委已出臺(tái)多項(xiàng)舉措，進(jìn)一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)診療行為，提升產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛水平。全國(guó)有近千家醫(yī)院開(kāi)展了分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作，多地積極推進(jìn)將分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
從1963年北京大學(xué)第一醫(yī)院的第一例椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，到如今國(guó)家全面推進(jìn)無(wú)痛分娩，62年的發(fā)展歷程告訴我們：醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，終究要回歸對(duì)生命的敬畏與關(guān)懷。正如一位接受鎮(zhèn)痛順利分娩的產(chǎn)婦所說(shuō)：“無(wú)痛分娩就是人類(lèi)之光，這不是‘怕疼’的矯情，而是女性對(duì)自己身體的尊重。”
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