國家醫保局：開展醫保經辦全流程智能審核試點工作
中新網11月6日電 據國家醫保局網站消息，國家醫保局近日發布《國家醫療保障局辦公室關于開展醫保經辦全流程智能審核試點工作的通知》(下稱“《通知》”)。《通知》指出，依托全國統一的醫保信息平臺，聚焦醫保經辦各業務流程，推進全業務全流程智能審核工作。
《通知》全文如下：
國家醫療保障局辦公室關于開展
醫保經辦全流程智能審核試點工作的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為加強醫保經辦全流程智能審核應用，推動醫保經辦智能審核規則庫、知識庫與模型庫建設，加強經辦審核向事前事中前移，提升經辦審核能力，推動智能審核邁向新水平，實現經辦工作提質增效，國家醫保局確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫療保障局為試點單位，開展醫保經辦全業務流程智能審核試點工作。現將有關事項通知如下：
一、工作目標
依托全國統一的醫保信息平臺，聚焦醫保經辦各業務流程，推進全業務全流程智能審核工作。整合智能審核系統功能建設，推進人工智能技術在經辦審核工作中應用，探索開發經辦智能審核知識庫、規則庫、模型庫，建立全國通用型知識、規則與模型，推進各地審核標準與流程統一。總結推廣可復制、可借鑒的經驗、標準和模式，同步建立“地方探索創新、國家評估推廣”的創新應用新模式，切實提升全國醫保經辦審核能力，推動基金安全關口前置，實現醫保基金安全、高效、可持續運行。
二、工作內容
(一)結合實際啟動試點工作。
試點省份根據實際情況，結合本地優勢和特點，按照經辦智能審核場景范圍，從功能優化、審核模型、智能報表等內容中選取部分推進試點工作：選取系統功能優化作為試點內容的，要探索完善經辦費用審核流程，整合優化智能審核系統功能，實現智能審核功能嵌入經辦環節，促進系統功能易用好用；選取審核模型制定作為試點內容的，可從業務辦理、待遇享受、協議管理、兩定結算等全業務環節中選取部分類別場景開發，逐步推進建立審核規則全業務流程覆蓋。探索建立智能審核政策、藥品、耗材、服務項目知識庫，開發DRG/DIP付費、門診慢特病等智能審核規則，滿足支付方式改革、即時結算等改革任務需要；選取經辦智能報表作為試點內容的，要完善經辦數據專區，明確經辦業務數據標準內涵，開發完善智能報表功能，建立多維度數據主題，實現數據報表自定義拓展。提高數據分析提取效率。若意愿的試點內容不在試點范圍的，應提前與國家局溝通確認。
(二)試點成果國家層面轉化。
一是加強情況交流。試點省份應建立回顧復盤機制，每月反饋一次意見，聚焦試點過程發現的問題難點、解決方式，總結試點階段性報告報送國家局。二是加強成果報送。試點省份結合選取的試點內容和進展情況，將經過本地實際經辦驗證后的成果，如智能審核功能詳細業務需求文本、智能審核知識庫規則庫、智能數據報表工具等，報送國家局。三是國家部署驗證。國家局將依托國家醫保信息平臺，結合各地試點經驗，設計重構智能審核系統功能架構，推進各地智能審核功能整合優化。收集試點省份智能審核知識、規則與模型，建立全國智能審核知識庫、規則庫、模型庫架構，依托國家平臺歸集全國業務數據，開展知識與規則驗證，發現疑點數據由各地核實，為全國經驗推廣打好基礎。
(三)驗證可行經驗全國推廣。
一是地方規則轉化。經過試點省份實踐檢驗、成效顯著的智能審核知識與規則，國家局將優先進行國家平臺部署驗證。二是建立國家智能審核“三庫”。基于各地試點成果，建立國家經辦智能審核知識庫、規則庫，覆蓋參保登記、待遇審核、聯網報銷、兩定結算、異地就醫、生育保險、協議管理等全醫保經辦業務場景。在藥品目錄統一的基礎上，開發全國通用型藥品知識庫與用藥合規性規則，探索耗材與醫療服務使用合規性審核規則，建立健全知識與規則制定-驗證-下發-應用-更新機制，推進全國費用審核標準統一，覆蓋全面。
三、時間安排
啟動試點(2025年10月-2025年11月)：試點省份結合本地實際情況，選擇試點內容，選取省內2-3個地區作為試點地區。試點直轄市在全市開展試點工作。編制試點工作方案，明確試點內容、試點地區、內部分工、重點任務、時間路徑，指定試點工作聯系人，于11月20前報送國家醫保局。未在本次試點范圍內的省份，可結合本地情況自愿選擇在省內開展相關試點工作，并報國家局備案。
試點推進(2025年11月-2027年3月)：試點省份按照工作方案開展試點，按月定期向國家局報送試點階段性報告，總結試點經驗和困難堵點。將試點有關成果(如系統業務需求、智能審核知識庫規則庫等)，即時報送國家醫保局。
總結推廣(2027年4月-2027年12月)：國家局總結相關省份試點工作情況，梳理優秀經驗，全國推廣。擴大試點范圍，將更多場景、更多省份納入試點范圍。國家層面建立醫保經辦全業務全流程智能審核體系，建立健全智能審核知識庫、規則庫和經辦審核模型庫，下發各地使用。
四、保障措施
(一)組織保障。
試點地區要加強部門內部協同，明確任務分工，專人推進試點工作。同時建立與本地大數據、公安等部門的協同機制，形成工作合力。建立情況調度機制，加快試點工作推進速度。加強與國家局溝通協同，加快試點經驗成果轉化。
(二)技術保障。
試點地區要充分利用人工智能、大數據技術，優化智能審核知識庫、規則庫應用，提高知識、規則準確性和更新效率。推進經辦數據治理，建立健全經辦數據質量校驗機制，不斷提升數據質量，為試點工作夯實數據基礎。
(三)安全保障。
試點地區在推進試點過程中，要嚴格數據安全管理，在開展數據篩查、分析、應用過程中，落實審批管理職責，按照“最小化”原則，加強數據訪問權限控制，做好敏感數據脫敏，確保數據使用過程可追溯。
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