血淚是指因各種原因導致眼部流出血性淚液的癥狀，是眼部的癥狀之一，患者可以表現為眼部的出血，也可以表現為眼部隱匿性出血或血性分泌物。
“血淚的病因和臨床表現復雜多樣，往往涉及多學科多專業，其病因不同，診治迥異。遺憾的是，國內外對其沒有比較全面、系統的認識，沒有規范的診療流程可參考，導致臨床醫生在接診這類患者時，特別是遇到流大量血淚的急診患者時，無規可循，無據可依。”近日，中國醫師協會眼科醫師分會淚器病專業委員會主任委員、解放軍總醫院眼科醫學部副主任陶海教授接受《醫學科學報》采訪時表示。
陶海（受訪者供圖）
為了向臨床醫生提供可參考的血淚臨床診療流程，中國醫師協會眼科醫師分會淚器病專業委員會及中國中西醫結合學會眼科專業委員會淚器病學組組織有關專家以臨床實踐經驗為基礎，經過認真討論撰寫了《血淚診療流程的中國專家共識（2024版）》（以下簡稱共識），對血淚的病因、臨床特征及診療流程提出指導性意見。
血淚病因復雜，臨床表現多樣
共識指出，血淚的來源可涉及眼球、眼附屬器及鼻部，病因包括炎癥、腫瘤、外傷、手術損傷、凝血功能異常、異常血管、異常黏膜、心理因素、藥物因素及部分特發性因素等。
“血淚可以是孤立的臨床表現，也可以伴隨其他的臨床表現，可單眼發生，也可雙眼同時發生或先后發生，或同時伴有其他部位出血。”陶海表示，局部組織病變引起的多為單眼，雙眼或聯合其他部位出血的通常提示與全身病變或其他因素相關，伴有其他行為異常的通常提示可能與精神心理因素相關。
共識指出，血淚的性狀可以為稀薄的血性淚液，也可為血性分泌物，甚至為鮮血，有些癥狀隱匿，容易被忽略，有些癥狀十分嚴重。稀薄的血性淚液通常提示淚湖周圍組織的病變。血性分泌物者通常見于涉及淚道的系統病變，特別是同時伴有溢膿者。血管破裂造成的鮮血樣血淚通常提示異常血管或惡性病變。
陶海特別提醒，在女性患者，血淚發生偶爾可表現為與月經同步或不同步的周期性發作，通常提示為子宮內膜異位癥。青少年發生者若排除器質性病變者，需要考慮精神心理因素相關性血淚和特發性血淚。
此外，血淚有時會伴隨其他癥狀，如鼻出血、溢淚、溢膿、淚囊區包塊、視力下降等。與全身疾病相關的血淚往往伴有其他部位的出血、紫癜等，有些為可見部位，有些為不可見部位，如顱內出血、消化道出血等，根據伴隨病變的部位，患者可能伴有其他的癥狀，如頭痛、腹痛等。
針對性檢查以明確病因
在血淚的診療流程上，共識建議，除了收集患者個人資料及病史，醫生還需要仔細觀察患者是否有異常的行為或語言表述，仔細詢問是否有特殊的感情經歷或生活經歷等，并向家屬了解其是否有特殊經歷和異常行為等。
隨后的體格檢查包括眼科檢查、全身檢查、根據出血部位補充檢查。不過，血淚往往為不定期發作，因此臨床醫生需要在患者發作時，詳細檢查其眼表，尋找可能的血淚來源，或可以嘗試使用Valsalva動作（即通過深吸氣后憋住氣并盡力呼氣來增加胸腔壓力以減少靜脈回流并激活迷走神經的生理動作）誘導出血。
“全身檢查的重點在于明確患者是否有其他部位出血、紫癜、瘀斑等，注意檢查鼻腔及口腔等黏膜組織。同時注意患者血壓、血糖、呼吸、脈搏等生命體征情況。”陶海說。
此外，共識還對懷疑出血來自淚腺、結膜囊、淚點等不同位置，給出了相關補充檢查的建議。
常規實驗室檢查主要包括血常規、生化全項、凝血全項、尿常規等。共識指出，若常規檢驗結果異常，或考慮與全身病變相關時，需要補充其他相關的檢查。如測定凝血因子檢查，明確患者是否存在凝血因子異常或缺乏引起。
陶海指出，行頭部磁共振血管成像、CT血管造影若發現異常，必要時補充數字減影血管造影明確患者是否存在血管畸形或血管通透性異常。毛細血管脆性試驗則可輔助診斷毛細血管缺陷性的疾病和凝血功能異常性疾病。
若患者有過敏性疾病史，如過敏性鼻炎，需要行過敏原篩查、鼻腔內鏡檢查，明確鼻黏膜狀態，評估是否有過敏性鼻炎，必要時可進行診斷性抗過敏治療。對于有自身免疫性疾病史者可補充血液C-反應蛋白檢測、病原學檢測、免疫學檢測、潛血試驗、腹部影像學檢查，明確患者是否存在自身免疫性疾病引起。
此外，血淚患者還可能需要補充甲狀腺功能全項檢查、彩色多普勒超聲檢查以及皮下注射自身紅細胞或紅細胞基質誘導瘀斑或出血、醋酸甲羥孕酮試驗等。
陶海特別提示，有的血淚患者伴有異常行為、精神心理疾病史，或有可能導致精神壓力過大的生活史時，需要考慮精神心理因素，這些病例尚需進行心理學相關檢查以明確是否患有相關疾病。
多學科專業協作提升診治水平
“有些血淚既有局部病變，又有全身因素，或是全身系統性疾病在眼局部的表現，可能同時涉及多系統疾病，也可能同時涉及生理因素和心理因素，或僅與單一的精神心理因素相關，因此需要多方面考慮，多學科專業協作診治。”陶海說。
通常血淚的最常見病因為局部病變，對于由局部病變引起血淚者的治療原則為徹底清除病灶，重視病理檢查。
導致血淚的全身病變常見于血液系統疾病、免疫系統疾病、內分泌系統疾病等，它們可以作為獨立因素引起血淚，也可作為混雜因素加重血淚，可以僅引起血淚發作，也可以同時導致其他部位的出血。
鑒于此，共識建議，涉及全身病變引起血淚者需請專科協助診治，必要時轉其他科室進行專科診治，眼科隨訪。異常血管的血管通透性增加引起的血淚，需要在明確異常血管部位的情況下進行治療，必要時請相關專科進行治療，眼科隨診。
此外，共識還建議對于藥物源性引起者可予診斷性停藥，眼科隨診。對于考慮與維生素C缺乏有關的血淚，可給予相應補充維生素C的試驗性治療。對精神心理因素相關的血淚在排除或治療明確的器質性疾病病因的情況下，需要請心理科專科診斷及治療，眼科隨診。對無法明確病因的特發性血淚患者需要長期隨診，必要時輔以心理干預，減輕其心理壓力，并建議其改變生活環境，改善周圍人際環境，必要時可給予藥物治療。
不過，當在各項檢查仍未能明確血淚病因時，陶海建議，可首先積極治療潛在的系統性疾病，或許可以起到診斷性治療的作用，但是否積極使用藥物治療，目前尚有爭論。
“血淚的臨床特征復雜，病因多樣，診斷和治療各異，根據血淚的臨床特征，專家組經過集體討論建立該診療流程，以期幫助臨床醫生有序排查病因，選擇合適的治療。”陶海說。
相關論文信息：https://dx.doi.org/10.12419/24102302
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