“隨著診療技術和藥學的發展以及‘北京方案’的應用解決了供者問題，目前通過異基因造血干細胞移植，大部分惡性血液病患者可以做到治愈。但移植物抗宿主病是患者移植后長生存最需要改良的一個環節。”近日，北京航天中心醫院血液科副主任醫師張書芹表示，慢性移植物抗宿主病（cGVHD）俗稱慢性排異，有30%-70%的患者在移植術后會發生這一并發癥，癥狀輕則影響生活質量，嚴重甚至危及生命。
9月20日是世界骨髓捐獻者日，今年的主題是“致敬希望英雄”，旨在向造血干細胞捐獻者、志愿者及無償獻血者致敬，感謝他們為血液病患者帶來的生存希望。
早期癥狀不明顯，容易被忽視
近年來，隨著我國造血干細胞捐獻數量的快速增長以及移植技術的蓬勃發展，我國異基因造血干細胞移植平均年增長率達10％，2023年我國完成異基因造血干細胞移植共14952例，位居全球第一。作為白血病、淋巴瘤等惡性血液病的潛在治愈手段，造血干細胞移植為這些患者帶來“重生”的希望。
然而，從骨髓捐獻、配型、移植到移植后并發癥管理，每個關卡都是一次新的挑戰。
26歲的張潮（化名）在造血干細胞移植后的半年出現了慢性排異癥狀，皮膚色素沉著并伴有皮疹，口腔黏膜也出現“地圖樣”改變，口內出現小水泡，進食時特別刺痛，同時眼睛畏光、干澀且有灼燒感。在那段時間里，這些慢排癥狀給張潮的生活帶來很多不便和痛苦，晚上不敢開燈，吞咽也特別困難，尤其在吃干澀的食物時，他甚至需要喝三四百毫升的水才能咽下去。
張書芹表示，只要有血流的地方都有可能發生移植物抗宿主病。因此，cGVHD會累及皮膚、指甲、口腔、眼睛、胃腸道、肝臟、生殖器、關節筋膜或骨關節等多個組織和器官，嚴重時甚至威脅患者生命，是異基因造血干細胞移植2年以上晚期非復發性死亡的首要原因。
有些慢性排異患者的早期癥狀不明顯，容易被忽視，有50%的患者在診斷時已是中至重度。對此，張書芹強調，早識別、早診斷、早治療才能夠減緩患者器官受累的進展，改善生活質量，進而實現長生存。而要做好慢性排異的早期干預和管理，重點在于維持免疫穩態并預防纖維化。
首先要了解慢性排異的發生是機體的慢性炎癥激活了體內免疫的淋巴細胞來分泌一些細胞因子，從而導致免疫失衡。因此，所謂免疫穩態，就是在早期炎癥因子階段就進行控制，在細胞因子的產生階段進行調節，維持患者體內的免疫平衡，盡量減少對機體細胞的刺激而形成纖維化。而預防纖維化便意味著能降低纖維化這一特征性病理帶來的組織損傷和器官功能障礙風險。其實，慢性排異是一把雙刃劍，一方面排異本身對患者的康復是一個挑戰，但另一方面，供者的細胞在患者體內再起反應便具有抗白血病的作用，減少患者原發腫瘤復發的風險。
創新藥物為患者帶來“新武器”
“不論是急性排異還是慢性排異，一線治療仍是糖皮質激素和鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）類藥物。但因為有一部分慢性排異患者可能早期已經反復使用過多輪一線治療，治療效果可能不盡如人意。因此，一般情況下，6-8周的一線治療無效后就會考慮開始使用二線治療方案，以降低疾病反復與進展風險。但臨床上可能會更積極一些，一個月左右癥狀不改善就會進行二線治療。目前，甲氨蝶呤、JAK抑制劑、ROCK2抑制劑等二線治療藥物，會根據患者病情的不同情況選擇更合適的治療方案。”張書芹表示。
今年《CSCO造血干細胞移植治療血液系統疾病指南》將甲氨蝶呤、ROCK2抑制劑等列為cGVHD二線治療I級推薦。ROCK2靶點也是近年創新靶點，創新在于既能夠減少炎癥因子釋放，即恢復免疫平衡，又能夠在早期預防纖維化。
經歷了一線治療的癥狀反復后，張潮開啟了創新藥物的二線治療，三個月后癥狀有了明顯改善。他表示：“現在口腔和皮膚排異基本好了，只是眼睛還沒有完全恢復，但也在慢慢好轉中。治療排異需要極大的耐心，需要和它磨合，每一次好轉都在鼓舞著我，曙光就在眼前。并且，我現在已經完全回歸正常生活，可以繼續旅游，做自己想做的事情。”
“希望看到更多這樣創新藥物出現并被納入醫保，給慢性排異疾病管理帶來新武器。”張書芹表示：醫護人員會盡最大的努力為患者保駕護航，不拋棄、不放棄，對于任何一個細微的病情變化都要做到精準的把控，進行及時的早識別、早診斷、早治療，改善患者的生存質量，延長患者的生存期。
本文鏈接：張書芹：規范化診治助力慢性排異患者回歸生活http://m.sq15.cn/show-11-26550-0.html
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