國家醫(yī)保局今天印發(fā)《關于全面推進醫(yī)保基金即時結算改革擴面提質(zhì)的通知》，要求2025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結算。
國家醫(yī)保局要求，全面推進即時結算改革。2025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結算。2026年底前實現(xiàn)即時結算資金占本地醫(yī)保基金月結算資金的80%以上。結算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險資金、醫(yī)療救助基金等納入即時結算范圍。結算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購藥等醫(yī)藥費用。可逐步探索將異地就醫(yī)費用納入即時結算范圍。
2026年底前開通即時結算定點醫(yī)療機構占比達到80%以上。推進二級及以上定點醫(yī)療機構應納盡納，鼓勵一級及未定級定點醫(yī)療機構納入即時結算范圍。將符合條件的定點零售藥店逐步納入即時結算機構范圍。
各省級醫(yī)保部門指導統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構原則上在次月10日前申報醫(yī)藥費用。各地要進一步規(guī)范即時結算流程，利用信息化手段，提高即時結算效率，壓縮結算周期，在定點醫(yī)藥機構申報截止次日起不超過20個工作日撥付結算資金，力爭在次月底前撥付到位。縮短特例單議病例申請審核周期，進一步提高醫(yī)保基金結算撥付效率。各地可根據(jù)當年醫(yī)保基金預算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時結算撥付比例。
● 強化審核把關機制。各地要牢牢把握審核關口，防范基金安全風險。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。違規(guī)費用月度抵扣。
● 完善考核監(jiān)督機制。將即時結算納入定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結算清算、績效考核等工作。將即時結算納入內(nèi)控管理范圍，重點對業(yè)務財務一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月審核結算銜接有效性開展核查監(jiān)督。
● 健全風險預警機制。加強對定點醫(yī)藥機構即時結算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)保基金運行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。定點醫(yī)藥機構出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務協(xié)議等影響基金安全的，應及時暫停或終止即時結算。
（總臺央視記者 楊陽 龍曉勤）
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