南方財經全媒體記者 林漢垚 北京報道
最近正在挑選健康險產品的張杰發現，似乎在傳統保障責任外，創新藥成為最大“賣點”。
張杰的感受是對的。在深化醫保改革、推動多層次醫療保障體系的背景下，保險公司正通過升級產品或推新產品，將高價值創新藥納入保障范圍。
根據21世紀經濟報道記者不完全統計，近段時間，新華保險推出“醫藥無憂醫療保險”，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購買的藥品和醫療器械，滿足患者對原研藥、進口藥、進口醫療器械等先進醫療資源的使用訴求。
眾安保險與鉑生卓越生物科技（北京）有限公司合作，將國內首款干細胞治療藥品艾米邁托賽注射液納入旗下核心健康險產品系列尊享e生、眾民保賠付范圍。
互聯網保險平臺螞蟻保宣布，旗下百萬醫療險品牌“好醫保”系列的核心產品進行新版升級，在先進藥械的資源拓展上新增全目錄進口藥、近400種原研藥和國家指定的創新藥械等1500多種先進藥械。
對于本輪健康險產品密集升級和推新，北京大學應用經濟學博士后朱俊生教授向21世紀經濟報道記者表示，在國家深化醫保改革、“保基本、兜底線”的大方向下，保險公司主動納入高值創新藥，是對多層次醫療保障體系建設的積極響應。
“基本醫保對于高值創新藥存在較大的保障缺口，需要發揮商業健康險多元支付的價值。”朱俊生指出，隨著國家醫保目錄對藥品“準入門檻”提升，一批療效顯著但價格較高、適用人群較小的創新藥處于醫保“緩入”或“未入”狀態。此時，商業保險通過產品擴容、精準承保，補足基本醫保未覆蓋的部分，是推動“保障全人群—覆蓋全疾病—延伸全場景”的關鍵一步。
健康險加速覆蓋創新藥
在國家深化醫保改革“保基本”的明確導向下，商業健康險的密集升級具有一定必然性。
正如新華保險對21世紀經濟報道記者表示，在多層次醫療保障體系下，居民差異化的就醫需求需要被看到和滿足，因此特需醫療、院外藥械、創新藥物等保障缺口正是商業保險的發力點。
然而，我國創新藥械多元支付體系仍面臨結構性挑戰。在人口老齡化加劇與醫療需求升級的雙重壓力下，單一依賴基本醫保的支付模式已難以滿足群眾對高價創新療法的多層次需求。
據了解，目前基本醫保對創新藥械的支付有限，同時患者自費負擔過重，商業健康險支付占比尚沒有達到理想水平。
《中國創新藥械多元支付白皮書(2025)》數據顯示，2024 年預計創新藥銷售市場規模達1620 億元，但支付結構失衡：醫保基金支付約710 億元，覆蓋44%；個人現金支付約786億元，占比49%；商業健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。
需求和空間顯而易見。對于當前商業健康險不斷升級擴容創新藥保障，眾惠財產相互保險社（以下簡稱“眾惠相互”）相關負責人向記者分析，健康險產品升級的核心商業邏輯是多因素共同作用。“既有市場需求倒逼，消費者對健康保障需求日益多元；也受產品競爭驅動，提升產品差異化競爭力。但最主要的核心邏輯是，在健康中國戰略背景下，商業健康險在國家多層次醫療體系建設過程中，將扮演越來越重要的角色。”
朱俊生分析，對國家醫保而言，商保介入創新藥保障有助于醫保聚焦“保基本”，減少高值藥品帶來的統籌基金壓力，同時推動資源更合理分配。對患者來說，商保降低了創新藥的可及性門檻，讓“能用得上、用得起”不再只是口號。
平衡賠付風險可控與高覆蓋率
商業健康險覆蓋創新藥顯著提高了創新藥的可及性和使用率，但保險公司也面臨著如何平衡賠付風險可控與創新藥突破性療法高覆蓋的問題。
從精算角度看，眾惠相互相關負責人表示，可以通過大數據建模與動態風險評估，結合創新藥臨床使用數據、患者群體特征等，精準測算賠付概率與成本。同時，設置合理的免賠額、賠付比例、年度限額等參數，在控制整體賠付率的基礎上，逐步擴大突破性療法的覆蓋范圍。此外，建立再保險機制分散風險，確保賠付風險可控與高覆蓋率的平衡。
高研發成本、高風險、專利獨占期、不完全競爭等因素導致創新藥價格較高。有業內人士向記者指出，當商業健康險擴容創新藥保障時，可能出現高價創新藥侵蝕保額的現象。
對于如何避免過度理賠，又確保合規患者真正受益，眾惠相互相關負責人表示，需要與醫院、藥房等產業關聯方建立協同并進的合作關系，三方合理推動機制完善，避免過度醫療過度理賠，讓此類創新型產品可持續、長久的發展。
具體而言，從保險公司角度，一是與藥房建立價格聯動機制，定期比對市場價格，對定點藥房創新藥價格進行審核監督；二是運用智能理賠系統，結合臨床指南和診療規范，嚴格審核理賠申請，防止過度理賠。三是優化核保核賠流程，確保合規患者及時獲得賠付。
總結來看，創新藥保障是健康險進化的必經之路，核心在于通過精算風控前置化、藥品供應鏈整合、支付模式創新（如按療效付費），實現患者可及、險企可控、產業可持續的三方平衡。
患者用藥仍存“隱形高墻”
對患者來說，商業健康險在提供創新藥保障時，可能遇到“可賠不可用”的現象。
在DRG/DIP支付方式改革帶來的控費壓力下，醫院傾向于優先使用醫保目錄內藥品。因此，創新藥等院外特藥存在“醫院不進藥、患者用不上”的落地難題，進而可能導致商業健康險在創新藥的保障方面出現“可賠不可用”現象。
針對以上問題，業內人士認為，解決這類難題，需要在政府相關部門支持下，“醫院-藥房-險企”三方協同共建，打通用藥的堵點。
眾惠相互相關負責人指出，一是保險公司可聯合大型全國性藥房，搭建覆蓋特藥服務直付網絡，實時監控藥品庫存，患者憑處方免墊付取藥；二是需要政府協調，打通醫療數據，系統對接醫院實時獲取處方，建立區域藥品調劑中心補足醫院缺藥，患者可在線上查詢特藥的供藥點。
此外，目前，多數商業健康險依賴“先自付、后報銷”模式，若院外藥房與保險公司直付網絡尚未覆蓋，患者需自行墊付全部費用并提交報銷。對于動輒幾十萬甚至上百萬元的賬單，絕大多數家庭難以一次性籌集，導致即便保單覆蓋，也因資金壁壘而無法獲益。
眾惠相互相關負責人表示，從保險公司角度，可通過TPA推出“直付用藥”服務，與定點醫療機構、藥房合作，患者在就診用藥時，符合保險責任范圍內的費用，無需先行墊付，由保險公司與合作方直接結算，緩解患者的支付壓力。
同時，建立快速理賠通道，對于復雜病情且急需使用創新藥的患者，簡化理賠流程，提供 “資料容缺受理” 服務，在收到必要核心資料后，優先進行審核賠付，縮短患者等待時間。此外，有條件的保險公司，可建立相應醫療服務體系，配備專業醫療服務團隊，協助患者與醫生溝通，解讀臨床決策中創新藥使用方案，并全程跟進用藥流程，確保患者在面臨復雜病情時，能便捷用上創新藥。
據了解，2021年6月CAR-T療法獲批在國內上市后，“北京京惠保” 將此療法納入了保障范圍，并推出“特藥直付”權益，在指定藥店購買特藥的患者，可享“特藥直付”。
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