21世紀經濟報道記者 閆碩 近日，全國醫療保障工作會議在北京召開，總結“十四五”時期醫保工作，并部署2026年工作。
會議明確2026年全國醫保系統八大重點工作，包括鞏固全民參保成果，完善基本醫療保障制度；支持商業健康保險發展，健全多層次醫療保障體系；加強醫保基金運行管理，守牢醫保基金安全底線等。
筑牢民生保障核心支撐
在2026年重點工作中，“明年力爭實現全國生娃基本不花錢”備受社會關注。
為積極適應人口發展戰略，各級醫保部門2026年將推動靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產前檢查醫療費用保障水平，力爭全國基本實現政策范圍內分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍。全面實現生育津貼按程序直接發放給參保人。
目前，吉林、江蘇、山東等7個省份已率先實現生娃基本不花錢。另外，95%的統籌區將生育津貼直接發放給參保人，31個省（區、市）及新疆生產建設兵團均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫保。
“為實現‘明年全國生娃基本不花錢’的目標，還需從多方面持續發力。首先，要全面梳理分娩全鏈條收費項目，確保必要的分娩醫療費用納入醫保支付范圍，需在全國范圍內完成項目清單梳理與規范。”上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林指出。
金春林向21世紀經濟報道記者表示，其次，還要明確支付責任劃分，比如居民醫保參保人由居民醫保基金支付，職工醫保參保人由職工醫保基金支付。從實際情況來看，部分地區相關參保人群規模較小，醫保基金整體承受能力較強，預計不會造成顯著資金壓力，可行性較高。
與人口發展戰略調整相關的重點任務還包括，推動長期護理保險發展。目前，長期護理保險制度覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。2026年，各級醫保部門將全面推進長期護理保險制度，優化長護服務供給。鼓勵商保機構開發商業長期護理保險產品。
值得一提的是，在醫保改革加速之后，提高統籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強籌資和控費的能力。日前，國務院常務會議部署推進基本醫療保險省級統籌工作，此次全國醫療保障工作會議也提出，穩妥推進基本醫保省級統籌，提升基金管理能力。
醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡向21世紀經濟報道記者表示，由于“十四五”期間已經完成了醫保地市級統籌，后續醫保省級統籌被重點推進也就順理成章。省級調劑基金一般是地級市當地籌資額的1%-5%之間，對當地的醫保基金平穩發展的影響有限，但卻能填補省內籌資能力較差地區的不足，也降低了中央和省級財政原先對這些地區補貼的壓力。不過省級統籌并不是在籌資能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何縮小差距。
當前，北京、上海、天津、重慶、海南5個地區實現基本醫療保險統收統支，全國已有20個省份發文推進省級統籌。“總體來看，隨著省級統籌的推開，醫保籌資的改革將先行，省級待遇一體化也將逐步推開，但由于各地市籌資水平差異過大，各地待遇的一體化將不會是一刀切式的發展。不過省級統籌將大幅強化優勢醫療機構的獲客能力，醫保監管則將進一步強化監管，最終推動醫療市場結構進一步變革。”趙衡說。
提升基金運行使用效能
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規范合理使用關系著廣大參保群眾的切身利益。近年來，各級醫保部門持續打擊欺詐騙保行為。
“十四五”期間，醫保系統全面開展“四不兩直”飛行檢查，實現全國所有省份全覆蓋。5年來共追回醫保資金約1200億元。創新開展藥品追溯碼采集和監管應用，累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫保基金等違法違規行為。
據21世紀經濟報道記者初步統計，今年以來，國家醫保局先后通報兩期18起應用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例、兩期10起騙取生育保險基金典型案例、四期28起個人騙取醫保基金典型案例，揭示多種騙保行為。
上海德禾翰通律師事務所律師張曉欣向21世紀經濟報道記者表示，從國家醫保局曝光的相關典型案例看，欺詐騙保行為具有顯著特點。以生育保險領域為例，首先，違法違規行為具有普遍的共性，多表現為虛構參保信息、勞動關系等；同時入罪趨勢愈發明顯，彰顯相關部門嚴厲打擊欺詐騙保行為的強硬和高壓態度。
“此外，案件線索來源也更趨多樣化，舉報投訴、大數據監測等均為有效發現途徑。”張曉欣表示，隨著監管深化，相關騙保行為將進一步被遏制。
2026年，各級醫保部門將守牢醫保基金安全底線。持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查。對倒賣“回流藥”等違法違規使用醫保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。
與此同時，各級醫保部門也將進一步優化醫保支付結算機制。2026年，國家醫保局將發布按病種付費3.0版分組方案。全面完成40批立項指南編制工作，實現醫療服務價格項目全國基本統一。加大醫保基金預付力度，全面推進醫保基金即時結算，探索按季度清算。
其中在季度清算方面已有最新消息，12月15日，國家醫保局印發醫保基金清算提質增效三年行動計劃，工作目標為，自2028年起，實現每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫保基金撥付的3%左右，推進季度清算等創新模式。鼓勵有條件的地方，探索將大病保險資金和醫療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫費用清算周期。
釋放醫保高質量發展動能
在健康中國戰略深入推進、醫藥產業創新升級需求日益迫切的背景下，醫保戰略購買正成為撬動行業高質量發展的關鍵力量。醫保領域一系列改革舉措正持續為醫療產業創新注入持久動力。
作為醫藥領域供給側結構性改革的重要抓手，國家組織藥品集中采購已實現常態化、制度化推進，成為規范市場秩序、引導產業良性發展的年度焦點。11月7日，第十一批集采結果正式公布，共納入55種藥品，覆蓋抗感染、抗過敏、抗腫瘤等領域常用藥品，總體實現了“穩臨床、保質量、反內卷、防圍標”預期目標。
中成藥集采也在穩步推進。在上述第十一批化藥集采順利收官后，第四批中成藥集采開始啟動醫療機構報量，共涉及28個采購組、90個產品，涉及銀丹心腦通軟膠囊、銀杏內酯注射液等多個獨家品種；健胃消食片、強力枇杷露（煉蜜）等多個非處方藥（OTC）品種。
2026年，國家醫保局將開展新批次國家組織藥品集采和高值醫用耗材集采。繼續推進中成藥、中藥飲片全國聯盟采購。基本實現國家組織集采中選藥品耗材直接結算并積極穩妥地擴大至其他產品，提高企業回款效率。此外，發揮好中國藥品價格登記系統多元價格發現功能，助力中國醫藥產業“走出去”。
在醫保準入方面，目前大約80%的創新藥上市后兩年內可以納入醫保目錄。12月7日，國家醫保局披露，2025年國家醫保目錄新增114種藥品，其中50種1類創新藥。與往年不同，今年同步發布了首個商保創新藥目錄，包含18家企業的19款創新藥，重點納入了創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的藥物。
趙衡向記者指出，從醫保局公布的第一版商保藥品目錄來看，體現了幾個基本的原則：目錄規模小、與醫保不重疊、價格降幅小。從治療方案的選擇來看，此次納入的產品大部分是在二線和三線治療之后的藥品，突出體現了商保目錄以保災難性疾病的后期高昂治療的保障為主，這也意味著商保目錄的政策定位是在現有醫保保障補充之上提供保障，而不是在醫保已有保障之內進行簡單的疊加。
“商保藥品目錄只是政策探索的一小步，短期對藥企的推動有限。但隨著政策的推出，下一步的關鍵在如何提高商保對藥品的實際支付規模，其中可選擇的路徑有多條，未來將如何推進仍需市場和監管的持續互動。”趙衡說。
數字化、智能化是提升醫保治理效能、保障各項政策落地見效的重要支撐。2026年，國家醫保局將積極推動醫保科學化，加快建設全民醫保數智平臺。引導醫療機構、醫藥企業、科研機構等廣泛參與推動醫保領域人工智能發展，支持有意愿的地方開展相關場景驗證比賽。
這場深水區的改革，正讓醫保紅利更普惠、基金運行更穩健、產業發展更具活力，進一步助推群眾健康與行業高質量發展。
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