中新經(jīng)緯5月28日電 (李自曼 實習生 王英瑋)近期，多家保險公司推出帶有外購藥械責任的百萬醫(yī)療險。它們在保障金額、用藥規(guī)定上均有所差異，消費者該如何選擇？
五家公司推出不限外購藥械清單的保險產(chǎn)品
百萬醫(yī)療險因其保費低、保額高、線上購買便捷等特點而受到消費者青睞。近期，百萬醫(yī)療險再次升級，增加外購藥械責任。
外購藥械責任是指醫(yī)療險的保險合同中規(guī)定的一種保障責任，允許被保險人在醫(yī)院外購買藥品和醫(yī)療器械的費用得到報銷。具體來說，當醫(yī)院藥房無法供應某些必需的治療藥品或醫(yī)療器械時，被保險人可以在醫(yī)院外購買這些物品，并憑借醫(yī)生處方和相關費用憑證向保險公司申請報銷。
一般情況下，包含外購藥械責任的商業(yè)醫(yī)療保險的保險條件，需滿足醫(yī)生處方、藥品合法上市且屬于臨床必需藥物。
目前，已有眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司(下稱眾安保險)、復星聯(lián)合健康保險股份有限公司(下稱復星聯(lián)合健康)、中國人民人壽保險股份有限公司(下稱人保壽險)、太平洋健康保險股份有限公司(下稱太保健康)、平安健康保險股份有限公司(下稱平安健康)推出帶有外購藥及器械責任的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品。
其中，眾安保險的尊享e生2025版、太保健康的藍醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)、復星聯(lián)合健康的星相守包含了外購藥及器械責任。人保壽險的金醫(yī)保3號、平安健康的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責任。以30歲男性(有醫(yī)保)投保該類產(chǎn)品為例，年保費在200元至450元之間。
就上述公司發(fā)布的產(chǎn)品來看，在投保年齡方面，金醫(yī)保3號、藍醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)的投保年齡限制在60歲，其他三款產(chǎn)品年齡限制則為70歲。在保額方面，五款產(chǎn)品的保額均可達到百萬元以上，尊享e生2025版有1萬元免賠額，星相守免賠額可選，其他三款產(chǎn)品的免賠額均為0元。在續(xù)保方面，藍醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)、星相守、金醫(yī)保3號均為20年保證續(xù)保產(chǎn)品，金醫(yī)保3號、尊享e生2025版保證續(xù)保期限為1年。在賠付方面，這五款產(chǎn)品的賠付比例均為100%，未用醫(yī)保結算也可按一定比例賠付。
這五款產(chǎn)品對外購藥械均不限清單，外購藥械的處方必須是由保險公司指定醫(yī)療機構的專科醫(yī)生開具。不過，星相守和藍醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)的外購藥約定，可報銷的外購藥不包含在指定醫(yī)院的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)已有同類或相類似作用的能正常采購供應的品種、中成藥和輔助性藥物等臨床非緊急、非必需的藥物。金醫(yī)保3號、長相安2號的外購藥械責任和院外惡性腫瘤特定藥品責任被分為兩種不同的可選責任。
對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院教授王國軍告訴中新經(jīng)緯，排除醫(yī)保目錄內(nèi)可正常供應的同類藥物的目的在于避免對一些本可在醫(yī)院獲取且費用相對可控的藥品進行重復保障，從而控制理賠成本；對于惡性腫瘤特定藥單獨設責，主要是因為這類藥物價格高昂且使用情況特殊，單獨核算便于精準評估風險和定價。
在王國軍看來，商保是醫(yī)保的補充。條款設置引導消費者優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在醫(yī)保覆蓋不到或保障不足的情況下，如對于一些醫(yī)院無法提供的特殊外購藥械，商業(yè)保險發(fā)揮補充作用，實現(xiàn)二者的有效銜接。
王國軍表示，消費者在使用一些臨床非緊急、非必需的藥物以及被排除的藥品時，無法獲得保險賠付，可能需要自行承擔費用，增加了醫(yī)療支出的不確定性。對于惡性腫瘤特定藥等單獨設責的情況，可能會使理賠流程變得更加復雜，需要消費者提供更多的證明材料，耗費更多的時間和精力。
首都經(jīng)貿(mào)大學農(nóng)村保險研究所副所長李文中告訴中新經(jīng)緯，保險產(chǎn)品中的外購藥械責任雖宣傳“不限清單”，但條款中對“已有同類醫(yī)保目錄內(nèi)可替代品種”或“非緊急藥物”的排除，本質(zhì)是險企通過精細化分類降低賠付風險。而差異化責任分層，可以滿足消費者的個性化需求。例如，惡性腫瘤特藥單獨列為另外責任，既滿足消費者對高價靶向藥的需求，又可通過附加保費覆蓋高風險成本。
“條款限制可降低保費，使產(chǎn)品價格更親民，讓更多的人都能夠買得起；不過，消費者有可能誤以為‘不限清單’即全覆蓋，實際仍需面對較多的隱性限制(如中成藥不賠)，需仔細閱讀條款，避免后期的理賠糾紛。”李文中說。
專家：注意避開隱性限制和賠付比例
眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格告訴中新經(jīng)緯，在投保涵蓋外購藥械責任的百萬醫(yī)療險時，消費者應優(yōu)先選擇“無清單限制”產(chǎn)品，明確覆蓋靶向藥、免疫藥等高價外購藥，避開隱性限制。選擇保證續(xù)保20年或免健告續(xù)保產(chǎn)品，關注報銷比例(優(yōu)選100%賠付)及免賠額(0免賠更佳)。在選購產(chǎn)品時還需逐條檢查免責條款(如中成藥除外)、處方要求(是否接受手寫病歷)及特藥更新頻率，注意某些產(chǎn)品條款中“合理且必需”等模糊表述。
龍格表示，購買帶外購藥械責任的百萬醫(yī)療險還可搭配重疾險(確診即賠)補充外購藥資金，優(yōu)先覆蓋特需部/國際部產(chǎn)品，規(guī)避DRG政策下醫(yī)院處方限制。
李文中表示，消費者還應特別注意產(chǎn)品“未以醫(yī)保身份結算”的賠付比例差異以及增值服務等。關注產(chǎn)品是否覆蓋“院外購藥直付”“專業(yè)護理”等增值服務，確認就醫(yī)醫(yī)院范圍是否包含特需部、國際部。通常責任越全面的保險產(chǎn)品越貴，消費者需要根據(jù)自身的保障需求和支付能力選擇適合自己的保險產(chǎn)品。
從外購藥械責任來看，此前已有險企的高端醫(yī)療險包含此類責任，但年保費多在1萬元左右，還有產(chǎn)品年保費可達10萬元以上。相比之下，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品更容易為普通家庭所接受。
龍格指出，目前，部分產(chǎn)品已試水“不限清單”模式，未來，該類產(chǎn)品將逐步打破“清單限制”，覆蓋更多創(chuàng)新藥、進口原研藥及先進療法(如CAR-T)，險企將加速優(yōu)化直付與處方流轉(zhuǎn)機制，例如藍醫(yī)保支持出院直賠，微醫(yī)保通過“主動理賠”縮短審核周期，緩解墊付壓力。保險行業(yè)將進一步推動商業(yè)健康險藥品目錄建設，與醫(yī)保互補，同時探索診療共識規(guī)范合理用藥，在支付端構建“醫(yī)保+商保+自費”多層次體系。
李文中認為，未來帶有外購藥械責任的醫(yī)療險產(chǎn)品將向“無清單限制+特藥附加”雙軌制發(fā)展，中端醫(yī)療險或成主流，覆蓋特需醫(yī)療并整合外購藥責任，在普惠和高端保障之間尋求平衡。未來若商業(yè)健康險藥品目錄建設完成，可促進多層次商業(yè)性醫(yī)療保障體系的形成，滿足不同支付能力人群需求。
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責任編輯：魏薇 李中元
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