南方財經全媒體記者 林漢垚、實習生 涂盛青 北京報道
隨著人口老齡化加速與醫療費用持續攀升，醫保基金壓力日益凸顯。與此同時，細胞治療、基因療法等前沿技術不斷涌現，患者對創新藥及個性化醫療的需求持續增加，而基礎醫保的“保基本”定位難以覆蓋這些高昂費用。
在這一背景下，商業健康保險被賦予破解創新藥支付難題、完善多層次醫療保障體系的重大使命。
“創新藥的蓬勃發展亟待商業健康保險多元支付價值的充分彰顯。”北京大學應用經濟學博士后朱俊生教授在接受21世紀經濟報道記者專訪時直言， “商業健康保險能夠為創新藥開拓更廣闊的發展路徑。”
值得一提的是，商業健康保險藥品目錄（下稱“商保目錄”）建設正加速推進。作為基本醫保目錄的重要補充，商保目錄可通過標準化、專業化、動態化的管理機制，為創新藥械、高端醫療服務提供支付保障，成為撬動商業健康險高質量發展、滿足多元化健康需求的核心基礎工程。
商業健康險保障水平待提高
目前，我國已經基本實現全民醫保，建成了世界上最大的基本醫療保障網。作為我國多層次醫療保障中最基本的一層，基礎醫保覆蓋范圍廣，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風險。
《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2023年底，我國職工醫保住院費用目錄內基金支付比例為84.6%，其中三級、二級、一級醫療機構分別是83.5%、87.4%、89.4%；居民醫保住院費用目錄內基金支付比例為68.1%，其中三級、二級、一級醫療機構分別是63.2%、72.4%、80.8%。
“就現狀而言，醫保目錄內的醫療項目保障水平已然處于較高水準。因此，醫保目錄外的藥品以及診療項目才是導致患者經濟負擔沉重的主要因素。”朱俊生指出，鑒于基本醫保已對醫保目錄內項目進行了較為充分保障，商業健康保險理應主要聚焦于醫保目錄外的領域，發揮其獨特價值。
雖然我國醫保目錄內保障水平較高，但目前個人醫療支付比例仍然較高。
《2023年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2023年全國衛生總費用初步核算為90575.8億元，其中：政府衛生支出占26.7%，社會衛生支出占46.0%，個人衛生支出占27.3%，我國與個人衛生支出比例較OECD國家平均水平高出9~10個百分點。
此外，2023年，我國直接醫療支出約為5.7萬億元，個人直接付費部分高達2.5萬億元，占比超40%。而商業健康保險（醫療險+重疾險）僅支付約0.38 萬億元，賠付占比不足7%，剔除重疾險后醫療險占比降至5%，再除去大病保險，個人醫療險賠付占比僅為3%。
朱俊生表示，一方面我國個人醫療支付比例居高不下，另一方面商業健康保險目前實際發揮的作用相對有限。在此背景下，一系列政策強調商業健康險的重要性，并提出將創新醫藥納入其中。
去年9月，《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》就曾指出，要提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍。
6月9日，中辦、國辦印發的《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》指出，完善基本醫療保險藥品目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。
聚焦醫保目錄外創新藥保障
對于如何發展商業健康保險，朱俊生指出，商業健康保險應當聚焦于醫保目錄外費用的保障，尤其是對醫保目錄外創新藥的保障。這不僅是減輕患者負擔的關鍵，也是商業健康保險發展的核心方向。
據了解，目前我國醫保目錄覆蓋范圍難以滿足高價創新藥（如細胞治療、基因療法）和個性化醫療服務的支付需求。為緩解醫保基金壓力，我國正逐步推進醫保支付改革。按照規劃，2025年底，醫保要基本實現住院費用DRG（按疾病診斷相關分組付費）/DIP（按病種分值付費）支付方式全覆蓋。在DRG/DIP支付方式改革帶來的控費壓力下，醫院傾向于優先使用醫保目錄內藥品。
朱俊生表示，盡管中國一直努力將專利藥、創新藥納入基本醫保，但目前對專利藥、創新藥的保障缺口依然明顯。
朱俊生解釋到，一方面，基本醫保的“保基本”定位使得一些創新藥短期內難以納入醫保目錄；另一方面，即便納入也受醫保總額管理、DRG/DIP支付政策制約。醫院也可能因醫保費用管理和醫院績效考核等政策，限制創新藥使用。
對于這種情況，朱俊生表示，迫切需要商業健康保險發揮作用，提升創新藥的可及性。
商保目錄提升創新藥可及性
就如何提高創新藥的可及性，朱俊生表示，商保目錄建立對推動創新藥的普及和應用具有重要意義。
據了解，商保目錄與醫保目錄相對應，是指商業健康保險提供的各類保險產品和服務的清單以及這些產品和服務所覆蓋的具體保障范圍。
朱俊生指出，商保目錄建設必須處理好與基本醫保目錄的互補協同關系，這樣才能為創新藥以及高值高價醫療服務提供有力保障。同時，創新藥的研發和推廣也亟需發揮商業健康保險多元支付價值。
目前商業健康保險在創新藥械支付中占比較低。根據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》公布的數據，截至2024年末，我國創新藥市場銷售規模達1620億元，其中，商業健康險支付占比僅為7.7%，而醫保支付占比約為44%、個人現金支付占比為49%。
朱俊生還提出以商保目錄建設為切入點，促進商業保險公司、醫藥公司、醫院三方協同創新。
朱俊生表示，保險需深度整合醫藥服務與健康管理，將從支付方升級為服務提供方，這才是破解創新藥支付難題的終極方案。
本文鏈接：21專訪｜朱俊生：從支付方到服務方 保險破解創新藥支付難題http://m.sq15.cn/show-3-146293-0.html
聲明：本網站為非營利性網站，本網頁內容由互聯網博主自發貢獻，不代表本站觀點，本站不承擔任何法律責任。天上不會到餡餅，請大家謹防詐騙！若有侵權等問題請及時與本網聯系，我們將在第一時間刪除處理。